С работником компании произошел несчастный случай на производстве, о чем был составлен акт.На основании ряда листков нетрудоспособности выплачено пособие.
По результатам выездной проверки ФСС отказал в зачете расходов на выплату пособия, указав, что больничные выданы в нарушение пункта 4 статьи 59 закона № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" - в общей сложности на период свыше 10 месяцев без направления застрахованного лица на медико-социальную экспертизу (МСЭ). В соответствии с указанной нормой при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе пациент в течение 4 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности либо выписывается, либо направляется на МСЭ. При неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе то же самое делается не позднее 10 месяцев (после травм и реконструктивных операций) или не позднее 12 месяцев - при лечении туберкулеза.
Суды первой инстанции и апелляция (дело № А70-12216/2014) признали решение фонда законным, указав, что документы выданы с нарушением установленного порядка.
Кассация отменила решение судов, указав на порядок выдачи листков нетрудоспособности, который предусматривает выдачу больничных на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы) на срок не более 12 месяцев. В данном случае, листки нетрудоспособности выданы на срок не более 12 месяцев.
На запрос ФСС в поликлинику с просьбой указать обоснование выдачи больничных получен ответ, в соответствии с которым при поступлении работника на лечение клинический и трудовой прогноз был расценен как благоприятный, но после возникновения осложнений (спустя 5 месяцев) прогноз был расценен как сомнительный, неопределенный, что привело к увеличению сроков выздоровления. Поликлиника указывает, что листки нетрудоспособности были оформлены в соответствии с законодательством, первичная медицинская документация оформлена надлежащим образом.
Кассация (Ф04-21982/2015 от 26.08.2015) отметила: "страховщик имеет право предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности, тогда как негативные последствия несоблюдения медицинскими учреждениями требований законодательства о порядке выдачи листков нетрудоспособности возлагаются непосредственно на эти учреждения, а не на страхователя, который в отличие от страховщика, правом контроля правильности оформления и соблюдения порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинскими организациями не наделен".
Таким образом, во избежание долгих судебных разбирательств с ФСС и медицинскими учреждениями, в случае выдачи больничного листа сроком больше 10 месяцев, рекомендуем истребовать к больничному листу заключение МСЭ (медико-социальная экспертиза).
Анастасия Гончарова (аудитор), для Центра бизнес решений "Финансист"
